Trattamento dell’obesità: iniziare con la modificazione dello stile di vita e un farmaco o solo con la modificazione dello stile di vita?

 

Fonte: Yeh JS, Kushner RF, Schiff GD (2016). Obesity and Management of Weight Loss. New England Journal of Medicine 375:1187-1189.

Il New England Journal of Medicine ha recentemente pubblicato un caso clinico di una donna di 29 anni affetta da obesità che chiede al suo medico come può perdere peso e se possa prendere dei farmaci per facilitare il decremento ponderale.

La paziente riferisce di aver sofferto di asma nell’infanzia, ma non ha una storia di malattie cardiovascolari e diabete. Ha un ciclo mestruale regolare, non fuma, ma beve alcolici occasionalmente (4-5 bevande alcoliche la settimana) quando esce con gli amici. Afferma di controllare la sua alimentazione e le etichette nutrizionali degli alimenti, ma di mangiare con piacere circa 8-12 volte la settimana fuori casa. Lavora come programmatrice di software e spende la maggior parte del giorno seduta al tavolo di lavoro. Ha provato numerose diete popolari senza successo; ogni volta ha perso da 10 a 15 libbre (da 4,5 a 6,8 kg), ma non è mai stata in grado di mantenere il peso perduto per più di alcuni mesi. L’esame obiettivo mostra una lieve ipertensione arteriosa (144/81 mm Hg), un Indice di Massa Corporea (IMC) di 32 e una circonferenza vita di 89 cm.

Dopo la descrizione del caso clinico nell’articolo del New England Journal of Medicine è chiesto a due esperti del campo di difendere una delle seguenti due opzioni di trattamento da raccomandare alla paziente:

  1. Iniziare con la modificazione dello stile di vita associata a un farmaco approvato dalla Food and Drug Administration (FDA)
  2. Massimizzare solo la modificazione dello stile di vita e non usare i faramaci.

Il dr Robert F. Kushner, del Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, nel difendere la prima opzione afferma che il razionale per usare un farmaco per la perdita di peso è quello di migliorare l’aderenza alla dieta che è uno dei più importanti predittori del successo nella perdita di peso. Dal momento che l’effetto biologico primario della maggior parte dei farmaci per la perdita di peso è ridurre la fame, aumentare la sazietà o entrambe, il loro uso consente ai pazienti di aderire al piano dietetico e di ridurre il senso di deprivazione. Il dr. Kushner ricorda che i farmaci per la perdita di peso sono approvati per gli adulti con un IMC maggiore o uguale a 30, o uguale o maggiore di 27 in presenza di almeno una condizione associata all’obesità.

La FDA dal 2012 ha approvato i seguenti quattro farmaci per la perdita di peso: (1) fentermina-topiramato (a rilascio prolungato – non disponibile in Italia); (2) lorcaserina (non diponibile in Italia); (3) naltrexone-bupropione; (4) liraglutide. Inoltre nel 1999 ha approvato l’orlistat, che tuttora è l’unico unico farmaco approvato per l’uso a lungo termine per la gestione dell’obesità. I profili di efficacia e gli effetti collaterali di questi farmaci, se usati in aggiunta alla modificazione dello stile di vita, sono stati valutati in studi prospettici randomizzati e controllati con periodi di follow-up di 1-2 anni. Sebbene i tassi di risposta individuali sono stati variabili, i partecipanti trattati con i farmaci hanno ottenuto una maggiore  perdita di peso rispetto a quelli assegnati al placebo. La maggiore perdita di peso è stata associata anche a un più marcato miglioramento dei fattori di rischio cardiometabolici e della qualità della vita. Nei partecipanti che hanno completato un anno di trattamento con uno dei quattro  farmaci più recenti la perdita media di peso è variata dal 7% al 12,4%, mentre in quelli assegnati al placebo è stata dall’1,6% al 3,5%.

Secondo il dr. Kushner la paziente, che presenta un’obesità classe I con una distribuzione centrale del corpo grasso e un’elevata pressione arteriosa sistolica può ottenere dei benefici con un calo di peso del 5%. Inoltre, la paziente ha anche riportato difficoltà nel mantenere la perdita di peso e ha espresso interesse nel considerare l’utilizzo di un farmaco per facilitare la perdita di peso.

In questi casi il dr. Kushner suggerisce di fornire alla paziente una consulenza sui principi fondamentali della gestione del peso, come la definizione di obiettivi, la costruzione di un piano per produrre un ridotto apporto calorico, un aumento dell’attività fisica e l’utilizzo di strategie di auto-monitoraggio. Nell’usare i farmaci raccomanda di considerare, attraverso un processo decisionale condiviso, l’incidenza di effetti collaterali, i costi e la necessità di adottare strategie anticoncezionali, perché tutti i farmaci dimagranti sono controindicati in gravidanza.

Una volta iniziata la terapia farmacologica, la paziente deve fare dei controlli mensili per i primi 3 mesi per valutare l’efficacia e la sicurezza del farmaco prescelto e, successivamente, almeno ogni tre mesi. La risposta positiva al trattamento (definita se il paziente raggiunge, a seconda del farmaco, un calo ponderale di almeno il 3% e il 5%)  dovrebbe essere determinata dopo 3 o 4 mesi. Se il paziente raggiunge questa soglia, è indicato un uso continuativo della terapia farmacologica, fino a quando non si verificano effetti collaterali avversi e il decorso suggerisce che il farmaco è efficace.

Il dr. Gordon D. Schiff, del Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, nel difendere la seconda opzione, afferma che promuovere e prescrivere farmaci per trattare l’obesità faccia un disservizio per i pazienti, la società e i medici. Tali trattamenti possono aiutare i pazienti a perdere qualche chilo nel breve periodo, ma  violano i principi di una prescrizione attenta e conservativa e possono arrecare dei rischi ai pazienti. Infatti,  i farmaci dimagranti hanno causato rischi imprevisti, spesso gravi, ma pochi benefici a lungo termine.

A metà del 20° secolo, sono state vendute negli Stati Uniti d’America milioni di “pillole dimagranti” a base di amfetamine e le conseguenze sono state devastanti. L’Aminorex è stato ampiamente prescritto in Europa fino a quando nel 1972 è stato ritirato perché causava ipertensione polmonare. Un farmaco correlato, la fenfluramina (che faceva della famigerata combinazione Fen-Phen), è stato ritirato nel 1997, quando è stato trovato il suo legame con gravi danni alle valvole cardiache e ipertensione polmonare. La sibutramina è stata ampiamente commercializzata e prescritta fino al 2010, quando è stata ritirata dopo che uno studio ha dimostrato che il suo uso era associato a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e di ictus e aveva una minima efficacia.

Secondo il dr. Schiff,  la generazione attuale di farmaci dimagranti condivide i profili farmacologici o di sicurezza con i loro predecessori screditati. Infatti, la maggior parte delle pillole dimagranti utilizzate per l’obesità che non necessitano di ricetta medica deriva dall’amfetamina. Le classi più recenti di farmaci prescrivibili solo dal medico, per lo più riproposti da altre indicazioni come il diabete mellito e a cui sono stati dati nuovi nomi accattivanti o consigliati a dosaggi diversi o in combinazione con altri farmaci, hanno pochi dati sull’impiego nel mondo reale in pazienti che hanno condizioni mediche coesistenti multiple  e stanno assumendo altri farmaci. Infatti, la FDA li ha approvati in modo condizionale, in attesa di studi sulla loro sicurezza post-marketing. Le preoccupazioni sono basate sui dati che suggeriscono che questi farmaci possono essere associati a un aumentato rischio di malformazioni congenite come la labioschisi (fentermina-topiramato),  suicidio (bupropione-naltrexone), cancro  della tiroide e della mammella (liraglutide) ed effetti gastrointestinali come nausea, vomito, gonfiore e diarrea.

Secondo il dr. Schiff, anche nel caso che questi farmaci non producano effetti collaterali, dobbiamo porci la seguente domanda: “È questo l’approccio migliore per gestire l’epidemia dell’obesità?”. Nessun farmaco ha dimostrato di produrre effetti sulla salute clinicamente significativi (al di là misure surrogate come il peso o il livello di emoglobina glicata) e la maggior parte dei pazienti recupera il peso dopo la sospensione della terapia farmacologica. Se si abbraccia il trattamento farmacologico continuativo dell’obesità circa un terzo delle giovani donne americane (e la metà delle donne nere) che, come la paziente, soffrono di obesità, dovrebbero essere trattate farmacologicamente, a un costo fino a 1000 dollari al mese per persona.

Concludendo, il dr. Schiff afferma che possiamo aiutare in modo migliore i nostri pazienti raccomandando loro un piano realistico, intensivo e supervisionato di sostegno per moderare l’apporto calorico e fare esercizio in modo regolare. Tale piano spesso funziona come i farmaci, ma senza i loro effetti negativi e offre ulteriori, comprovati benefici per la salute. Infine, i produttori dei farmaci per la perdita di peso sfruttano le vulnerabilità dei pazienti obesi stigmatizzati mentre non li aiutano a creare un ambiente più salutare che permetta loro di mangiare meglio e di fare più attività fisica: una strategia fondamentale per combattere l’epidemia dell’obesità.

Nel sondaggio promosso dal sito del New England Journal of l’82% dei partecipati ha votato a favore dell’opzione 2 (massimizzare solo la modificazione dello stile di vita e non usare i farmaci) e solo il 18% a favore dell’opzione 1 (iniziare con la modificazione dello stile di vita associata a un farmaco approvato dalla FDA).